Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma das condições do neurodesenvolvimento mais prevalentes, caracterizado por sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade desproporcionais à idade e ao nível de desenvolvimento. Afeta de 2% a 7% da população geral e pode persistir até a vida adulta em cerca de 75% dos casos.

Indivíduos com TDAH frequentemente apresentam déficits em funções executivas, como atenção sustentada, inibição de respostas automáticas, planejamento e memória de trabalho. Esses comprometimentos se traduzem em prejuízos acadêmicos e profissionais, maior risco de acidentes de trânsito e maior envolvimento em infrações legais.

Os psicoestimulantes, como o metilfenidato (ex: Ritalina, Concerta) e a lisdexanfetamina (ex: Venvanse), constituem a primeira linha de tratamento farmacológico, pois demonstram de forma consistente redução significativa dos sintomas. Mas afinal, como esses medicamentos atuam no cérebro para produzir tais efeitos?

Catecolaminas e modulação pré-frontal

Sabe-se que os psicoestimulantes modulam a atividade das catecolaminas — dopamina e noradrenalina — neurotransmissores com função predominantemente moduladora sobre outros sistemas, como GABA e glutamato. A dopamina modula circuitos de GABA e glutamato que conectam o córtex pré-frontal (CPF) aos núcleos da base, reforçando ou enfraquecendo microcircuitos específicos. Já a noradrenalina ajusta a responsividade neural do CPF conforme o estado de atenção e alerta. Os neurônios noradrenérgicos alternam baixa atividade durante o repouso com disparos mais intensos no CPF quando há algum estímulo de interesse. 

Esses circuitos — organizados em vias motoras, cognitivas e afetivas — integram múltiplas informações corticais para selecionar e ativar programas comportamentais adequados. A ativação destes programas envolve também , direta ou indiretamente, estruturas como o cerebelo e áreas parietais posteriores.

A ação das catecolaminas sobre o CPF segue uma curva em forma de “U” invertido: tanto níveis baixos quanto excessivos prejudicam a função cognitiva. Isso significa que existe uma dose ótima individual de psicoestimulante — abaixo ou acima da qual o desempenho pode piorar. O tratamento deve, portanto, buscar um equilíbrio delicado entre benefício clínico e hiperestimulação. Em situações de estresse, por exemplo, o aumento excessivo da noradrenalina deteriora o desempenho cognitivo — um exemplo clássico dessa relação em “U” invertido entre catecolaminas e eficiência do CPF.

Em síntese, o córtex pré-frontal exerce controle sobre atenção, motivação e inibição de respostas impulsivas através de suas conexões com núcleos subcorticais, o cerebelo e regiões parietais posteriores. A dopamina (via receptores D1) tende a suprimir conexões irrelevantes (“ruído”), enquanto a noradrenalina (via receptors alfa2) reforça as conexões funcionais (“sinal”), otimizando o processamento pré-frontal. No TDAH, a modulação dopaminérgica e noradrenérgica é insuficiente — e os psicoestimulantes atuam corrigindo esse desequilíbrio.

Mas como essa ação das catecolaminas influencia as redes neurais cerebrais e melhora os sintomas do TDAH?

Redes neurais e neuroimagem funcional

Embora a resposta ainda não esteja completamente elucidada, estudos recentes de neuroimagem funcional trouxeram evidências fascinantes sobre o impacto dessa modulação nas grandes redes cognitivas.

As funções mentais superiores dependem de redes neurais distribuídas, entre as quais se destacam:

• Default Mode Network (DMN) – mais ativa em repouso, durante devaneios e pensamentos autorreferenciais. Compreende regiões no córtex medial pré-frontal, cíngulo posterior/precuneus, córtex parietal lateral e partes dos lobos temporais.
• Redes orientadas a tarefas (task-positive networks), como a Dorsal Attention Network (DAN) e a Salience Network (SN) – mais ativas durante atividades orientadas externamente, que exigem foco e controle cognitivo.

Em cérebros neurotípicos, há um antagonismo dinâmico entre a DMN e as redes orientadas a tarefas: quando uma se ativa, a outra se desativa. No TDAH, observa-se persistência da atividade da DMN durante tarefas que exigem atenção sustentada, o que se traduz em distração, lapsos atencionais e menor eficiência cognitiva. 

Além disso, alguns indivíduos apresentam estados hiperconectados, em que DMN e redes de tarefas se ativam simultaneamente, resultando em hiperatividade, hiperfoco e rigidez cognitiva.

Os psicoestimulantes ajudam a suprimir a atividade indevida da DMN durante tarefas cognitivas, “silenciando” a interferência da divagação mental e favorecendo o engajamento das redes de controle. A atomoxetina, que atua seletivamente sobre a noradrenalina, também modula essas redes — embora com padrões distintos dos psicoestimulantes.

Implicações clínicas

Esses achados trazem lições práticas importantes:

1. A dose ideal é essencial. O efeito é um ajuste fino de redes neurais — Doses excessivas podem ser prejudiciais. A dose ideal pode variar de pessoa a pessoa
2. O diagnóstico deve ser preciso. Pessoas sem TDAH não necessariamente se beneficiam de psicoestimulantes; um estudo norueguês recente sugere exatamente isso (Bowden et al., 2023).
3. O acompanhamento longitudinal é indispensável. A maioria das pesquisas disponíveis avalia efeitos de curto prazo; ainda não está claro se os benefícios se mantêm a longo prazo.