O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) caracteriza-se por um padrão persistente de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, além de acentuada impulsividade. O diagnóstico requer a presença de cinco ou mais dos nove critérios do DSM-5, que incluem: medo de abandono, relacionamentos interpessoais instáveis, instabilidade da autoimagem, impulsividade, comportamentos suicidas ou automutilação, instabilidade afetiva, sentimentos crônicos de vazio, raiva intensa ou inadequada e episódios transitórios de ideação paranoide ou dissociação.

De acordo com revisões recentes das principais revistas científicas — The Lancet (2021), New England Journal of Medicine (2022) e JAMA (2023) —, a psicoterapia é o tratamento de primeira escolha para o TPB. Uma meta-análise da Cochrane (2020) demonstrou efeitos clinicamente relevantes da psicoterapia na redução da gravidade dos sintomas, das autoagressões, do risco de suicídio e do comprometimento global associado ao transtorno.

Essas mesmas revisões destacam que o tratamento medicamentoso deve ser reservado a situações de crise ou ao manejo de comorbidades. Não há evidências de que qualquer fármaco seja eficaz para os sintomas nucleares do TPB (Cochrane, 2022). Apesar disso, o uso de medicação é uma prática quase universal entre pacientes com TPB: até 96% dos que procuram tratamento recebem pelo menos um psicotrópico, e a polifarmácia é frequente, com cerca de 19% utilizando quatro ou mais medicamentos simultaneamente. Os antidepressivos são as drogas mais prescritas.

Por que esse paradoxo?

Instabilidade e risco de suicídio

Em um transtorno cujo núcleo é a instabilidade emocional, crises agudas são frequentes, o que pode levar à utilização prolongada de medicamentos inicialmente destinados apenas a episódios críticos.

Além disso, o risco de suicídio é elevado: tentativas ocorrem em mais de 75% dos indivíduos, e as taxas de suicídio consumado variam entre 2% e 6%. Esse risco real contribui para o uso ampliado — e muitas vezes crônico — da farmacoterapia.

Comorbidades

As comorbidades psiquiátricas são altamente prevalentes no TPB. Transtornos ansiosos e depressivos estão presentes em cerca de 80% dos casos, assim como o abuso de substâncias. O TDAH ocorre em aproximadamente 33% dos indivíduos, e o transtorno bipolar é diagnosticado em 21% a 37%. Nesses contextos — que representam a maioria dos casos — o uso de medicação é justificável para o manejo dos quadros associados.

Falta de estudos específicos

Embora as diretrizes apontem que a farmacoterapia não é efetiva para os sintomas centrais do TPB, há escassez de pesquisas rigorosas sobre o tema.

Um artigo recente (Almeida & Sanches, 2024) chama atenção para essa lacuna, especialmente em relação ao uso do lítio. Há evidências robustas de que o lítio é eficaz em outras condições psiquiátricas para sintomas que também ocorrem no TPB, como instabilidade afetiva, variações de humor e impulsividade/agressividade. No entanto, apenas um estudo clínico — com 10 participantes — avaliou seu uso em TPB (Links et al., 1990). Nesse trabalho, o lítio não mostrou efeito sobre sintomas depressivos, mas reduziu raiva e risco de suicídio.

O que fazer na prática clínica?

O ponto de partida é sempre uma avaliação clínica abrangente. Os sintomas do TPB são heterogêneos, e a necessidade de medicação deve ser avaliada caso a caso, considerando crises agudas, risco de suicídio e comorbidades.

Histórico familiar de transtorno bipolar e presença de TDAH na infância são aspectos importantes a investigar.

A partir dessa análise, define-se a necessidade eventual de intervenção farmacológica, sempre ponderando riscos e benefícios. Muitos medicamentos utilizados nesse contexto apresentam efeitos colaterais significativos, e o uso indiscriminado — especialmente em regime de polifarmácia — deve ser evitado.

Por fim, é essencial reforçar que os medicamentos não devem ser considerados tratamento de primeira linha. Não há evidências robustas de que apresentem eficácia sobre os sintomas nucleares do transtorno — como o medo de abandono, a instabilidade da autoimagem e o sentimento crônico de vazio. As evidências mais consistentes apontam para a psicoterapia como a intervenção mais eficaz para a melhora global e funcional dos pacientes.

Vale lembrar que grande parte dos casos de TPB está associada a experiências traumáticas na infância, como abuso, negligência ou invalidação emocional. Nessas situações, fatores psicodinâmicos e relacionais frequentemente desempenham papel tão ou mais relevante que a bioquímica cerebral — o que torna a abordagem psicoterápica indispensável.