Revisões sistemáticas e metanálises indicam que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a intervenção com evidências mais consistentes para reduzir os sintomas de ansiedade em pacientes com transtorno bipolar, especialmente quando aplicada durante fases de eutimia ou de remissão parcial.
Entretanto, preferências dos pacientes, a viabilidade e a aceitabilidade ou a refratariedade à TCC podem indicar a necessidade do tratamento medicamentoso.
O tratamento farmacológico segue uma hierarquia de evidências estabelecida pelas principais diretrizes internacionais como a CANMAT e a ISBD.
A medicação considerada de 1ª linha é a quetiapina, eficaz tanto no transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e quanto no transtorno de pânico no contexto bipolar. A dose eficaz média é de 186 mg/dia (faixa de 50-300 mg/dia). Deve-se iniciar com 50 mg e aumentar gradualmente conforme necessidade. O uso da quetiapina exige vigilância metabólica rigorosa (peso, IMC, glicose em jejum, HbA1c e perfil lipídico) devido ao risco de ganho de peso e dislipidemia.
Tratamentos de 2ª linha incluem Olanzapina, Divalproato e Lamotrigina (esta principalmente como adjunto ao Lítio em pacientes eutímicos)
Tratamentos de 3ª linha: Cariprazina, lítio, risperidona, benzodiazepínicos e gabapentina
Os antidepressivos, que são a principal linha de tratamento para quem não tem Transtorno Bipolar, não são usados neste caso.
Mas antes de escolher o tratamento, porém, é particularmente importante diferenciar um quadro de ansiedade de um quadro com sintomas mistos do humor. Em ambos pode ocorrer agitação e irritabilidade.
Os principais critérios para o diagnóstico diferencial são:
Características da Agitação e Irritabilidade:
Se são impulsionadas por preocupação, medo de que algo terrível aconteça e sentimento de perda de controle, é mais provável um quadro ansioso
Se predomina ativação psicomotora, mais energia, distractibilidade, pressão para falar fala e menor necessidade de sono, é mais provável um quadro misto
Histórico clínico e familiar:
Temperamento pré-mórbido irritável e episódios mistos recorrentes favorecem o diagnóstico de depressão mista. Comorbidade com TAG favorece ansiedade. História familiar positiva ou negativa para transtorno bipolar é muito importante e deve ser valorizado.
Além disso, é fundamental confirmar se o paciente realmente tem Transtorno Bipolar. Para isso deve-se certificar a ocorrência de pelo menos um episódio de hipomania ou mania ao longo da vida do paciente.
Considerando as possibilidades do paciente ser ou não bipolar e o episódio ser ansiedade ou misto, três diagnósticos diferenciais aparecem. Sua distinção é fundamental, pois as recomendações de tratamento mudam:
- depressão bipolar com sintomas mistos: o tratamento de 1ª linha continua com os antipsicóticos atípicos, mas nesse caso a Lurasidona e a Ziprasidona. A Quetiapina, Olanzapina e Divalproato são opções de 2ª linha.
- depressão unipolar com sintomas mistos: semelhante a anterior, com a diferença que o divalproato deixa de ser indicado como 2a linha. Algumas diretrizes sugerem a possibilidade do uso de antidepressivos, mas sempre em combinação com antipsicóticos e com muita cautela.
- depressão unipolar com sintomas ansiosos: aqui os antidepressivos são 1ª linha. A quetiapina e pregabalina são opções.
Por fim, é importante reconhecer as limitações e as lacunas da atual base de evidências científicas sobre esse tema. Nesse contexto, a ausência de evidências não deve ser interpretada como evidência de ausência de benefício. Em outras palavras, o fato de um medicamento ainda não ter sido adequadamente estudado em pacientes com transtorno bipolar não significa, necessariamente, que ele seja ineficaz.
Um exemplo é a pregabalina. Embora existam poucos estudos específicos em pacientes com transtorno bipolar, ela apresenta eficácia bem estabelecida no tratamento dos transtornos de ansiedade na população geral e parece ter baixo potencial para desencadear episódios de mania ou hipomania. Assim, pode representar uma alternativa terapêutica em casos selecionados.
Diante dessas incertezas, o tratamento deve ser individualizado, levando em consideração as características clínicas, os riscos e os benefícios de cada opção. Por isso, a avaliação criteriosa por um psiquiatra experiente é fundamental para definir a estratégia mais adequada para cada paciente.
Referências
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